高齢者や腎機能障害患者では、血液検査結果CrやeGFRを指標に薬剤の投与量を減量するか投与間隔を延長することが基本です。

薬剤分類	代表薬
抗凝固薬（DOAC）	ダビガトラン、エドキサバン、リバーロキサバン、アピキサバン
糖尿病薬	メトホルミン
抗ウイルス薬	バラシクロビル、アシクロビル
抗菌薬	セフェム系、キノロン系、バンコマイシン
H2受容体拮抗薬	ファモチジン
抗てんかん薬	ガバペンチン、プレガバリン
SGLT2阻害薬	エンパグリフロジン、ダパグリフロジン等

腎機能低下時に最も注意の必要な薬剤投与量一覧

メトホルミン

GFR	目安量
60≦eGFR＜90	2,250mg
45≦eGFR＜60	1,500mg
30≦eGFR＜45	750mg

直接経口抗凝固薬（DOAC）

1.腎機能に応じ用量調整

	イグザレルト （リバーロキサバン）	エリキュース （アピキサバン）	リクシアナ （エドキサバン）
用法	1回/日 食後必須	2回/日	1回/日
常用量	15mg×1	5mg×2	60mg×1
減量用量	10mg×1	2.5mg×2	30mg×1
減量基準	・CCr15-49	・80歳以上 ・60kg以下 ・Cr  1.5mg/dL以上 ※2つ以上該当で減量	・CCr15-50 ・60kg以下
服用注意	P-gp阻害薬注意※	2/3ルール	P-gp阻害薬注意※ 15mg規格あり

2.心房細動（AF）と深部静脈血栓症・肺塞栓症などの静脈血栓塞栓症（VTE）で用量が違うDOACがある

■イグザレルト： VTE治療初期の3週間は「15mgを1日2回」→4w目～15mgを1日1回に減量。
■エリキュース： VTE治療初期の7日間は「10mgを1日2回」→8日目～5mgを1日2回に減量。

3.DOAC同士の変更

■体重減少（60kg以下）や高齢者の出血リスクに配慮：イグザレルト → リクシアナ
■飲み忘れが多い：エリキュース → イグザレルト／リクシアナ
■機械弁の適応、中等度以上の僧帽弁狭窄症の発覚、重度の腎機能障害への進行、費用：DOAC →ワルファリン

4.「P糖タンパク質P-gp阻害薬注意」

※ P-gpは、細胞膜を通じて薬物や異物を細胞外へ排出する働きを有するATP依存性の膜輸送タンパク質。多剤耐性タンパク質（MDR1）とも呼ばれ、薬物の吸収、分布、排出に重要な役割を果たしている。そのの代表的な基質、阻害薬、誘導薬を以下に示します。

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